入院申込書

必要事項をご記入の上、ご提出願います。

保証金

入院時には、事務窓口に保証金をお預け下さい。（退院時にお返し致します）

• 保証金：30,000円（自費の場合 100,000円）

入院に必要な持ち物について

印鑑、お薬手帳、服用中のお薬（他院・医院より処方されたものを含む）、着替え（下着・普段着）、タオル、バスタオルなど。

洗面用具（洗面器、歯ブラシ、歯磨き、コップ、ヘアーブラシ、シャンプー、洗顔用タオル）、ティッシュペーパーなど。

尚、入院中の事故、トラブルを防止するため、持ち込みをご遠慮いただいている物がございます。詳細については入院時にご説明致します。

入院の費用について

入院費用は「高額療養費制度」や「限度額適用認定制度」等がございますので、詳しくは「地域・医療相談センター」にお尋ね下さい。